市卫生和计划生育委员会主任：推行分级诊疗破解看病难

关键词:三师共管

突破不同层级医疗机构之间的壁垒

“糖友网”、“高友网”的核心是“三师共管”，就是每名签约入网的慢病患者，都由一名三级医院的专科医师、一名基层医疗机构的全科医师和一名经过培训认证的健康管理师提供诊疗照护与健康管理。

专科医师主要负责诊断、制定个体化治疗方案、并定期下社区巡诊、带教。全科医师负责执行专科医师的诊疗方案，掌握病情变化，将病情控制不良的患者及时反馈给专科医师。健康管理师负责随访与健康教育，指导患者日常自我管理，负责安排下次随诊时间及双向转诊等事宜。

杨叔禹说，这一模式突破不同层级医疗机构之间的壁垒，以病人为中心，将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢病的防治及康复有机结合起来。今年“糖友网”、“高友网”将在全市铺开，时机成熟时，我市将陆续把其他慢病纳入“三师共管”。