关于印发完善公立医院内部运行管理机制指导意见的通知

五、强化医疗质量和安全管理

（一）建立健全医疗质量与安全管理组织和制度。建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，建立健全医疗质量管理体系和医疗质量管理委员会组织体

系，设立专门部门负责医疗质量与安全管理工作。业务科室有医疗质量与安全管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。建立医疗质量管理院、科两级责任制，落实院长、科室主任是医院和科室医疗质量与安全管理第一责任人的责任。建立医疗质量管理责任追究制度，把医疗质量管理情况作为院长和科室主任综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核、晋升的重要依据。与科室和医务人员的绩效考核挂钩。建立医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示，对存在医疗质量安全隐患的科室进行戒勉谈话，限期整改，对发生医疗安全责任事故的，依据规定严肃处理。

（二）加强医疗质量管理与持续改进。制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理流程、考核体系、持续改进方案，及医疗质量关键环节、重点部门管理标准和措施。加强医疗技术准入管理，开展与医院功能任务相适应的医疗技术，对手术实施分级管理；遵循临床诊疗指南和临床技术操作规范，严格遵守医疗质量安全核心制度，积极推行临床路径，开展处方点评，做到合理检查、合理用药、合理治疗；推行临床药师制，加强临床药学服务能力建设；加强医技科室的质量管理，建立贯穿检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，促进临床检查检验结果互认；规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，保证门急诊医疗质量和医疗安全；强化医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，严格执行医院感染暴发报告制度；加强病历质量管理，保障

病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；加强专科服务能力建设，制定专科建设发展规划并组织实施，提高专科的临床服务能力与水平；探索开展按疾病诊断关联性分组（

ＤＲＧｓ）的方法，加强单病种质量管理与控制工作，建立单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。认真开展医疗质量监测工作，完善医院及各科室医疗质量管理相关指标体系，及时收集、分析、评价和反馈医疗质量信息，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，促进医疗质量系统的持续改进。

（三）加强医疗安全和风险防范。建立医疗安全与风险管理体系和预警机制，完善医疗安全管理相关工作制度和流程，落实病人安全目标和安全措施。加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，提高风险防范意识。建立医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术的安全、质量、疗效等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。建立医疗质量安全事件信息管理制度，做好医疗事故、医疗安全（不良）事件、医疗器械临床使用安全、临床用药安全信息的收集、分析和报告。建立预防、排查、调解医患矛盾纠纷的工作机制，有专门部门和人员负责医疗纠纷投诉和处置工作，规范院内投诉管理，建立健全投诉管理机构，严格执行“首诉负责制”，建立和完善投诉接待和处置程序，为群众提供有效方便的投诉渠道，并及时受理处理并反馈群众投诉。公开医疗纠纷的解决途径和流程，按照“早预警、早报告、早介入、早处置”的要求，通过院内调解、人民调解、司法调解，积极引导患者依法维权，及时化解妥善处理医疗纠纷。加强医院安全生产管理，积极推进医院安全生产标准化建设和创建平安医院。加强安全防范管理，健全人防、物防、技防相结合的安全防范体系，完善突发事件应急处置预案。推行医疗责任保险工作，建立医疗风险分担机制。