闽卫体改〔2015〕139号
各设区市卫生计生委、医改办、财政局、人力资源社会保障局，平潭综合实验区管委会社会事业局、财税金融局，省卫生计生委直属各医疗单位，福建医大、中医药大学各附属医院：
经研究，现将《关于完善公立医院内部运行管理机制的指导意见》印发你们，请认真贯彻执行。
福建省卫生和计划生育委员会
福建省深化医药卫生体制改革领导小组办公室
福建省财政厅
福建省人力资源和社会保障厅
2015年11月5日
（此件主动公开）
关于完善公立医院内部运行管理机制的指导意见
为优化公立医院内部运行管理，提高医院运行效率和效益，根据省委、省政府《关于印发〈福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案〉的通知》（闽委发〔２０１５〕３号）要求，现就完善公立医院内部运行管理机制提出如下指导意见。
一、构建精简高效的医院管理体系
（一）实行医院管理委员会领导下的院长负责制。院长应接受医院管理委员会的监督管理并对其负责；建立院长目标考核管理机制，强化院长年度和任期目标管理。院长由医院管理委员会负责考核，考核结果与院长薪酬及聘用挂钩。落实医院独立法人地位和自主经营管理权。建立完善院长收入分配激励机制和约束机制，实行院长目标年薪制。推进院长职业化、专业化建设。开展管理干部专业化培训，培训情况作为任职和晋升的重要依据。
医院领导和职能部门负责人要把主要精力用于医院管理工作，医院领导和职能部门负责人不得兼任临床医技科室负责人。
（二）建立健全医院内部决策执行机制。医院应当严格执行医院管理委员会的决策，院长按照医院管理委员会的规定履行管理职责，对重大决策、重要干部任免、重大项目建设、大额资金使用等事项应经集体讨论，并按管理权限和规定程序报批、执行，形成决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。发挥党组织的政治核心作用和职工代表大会的民主监督作用。按照精简高效原则，科学构建医院组织结构，明确部门职责，减少职能交叉，简化流程，推行扁平化管理，建立医疗和行政相互分工协作的运行管理机制，提高管理效率。落实院务公开。
（三）健全完善医院管理制度。按照《医院工作制度与人员岗位职责》要求，建立健全和完善内部管理规章制度与岗位职责，通过制度约束人、管理人，做到科学管理、制度管理、人文管理，推进医院管理系统化、制度化、规范化建设。建立健全内部控制制度，实施内部和外部审计。建立经济责任追究制度，强化责任管理。加强职工的培训与教育，提高职工认真履行岗位职责和执行规章制度自觉性。严格遵守法律法规，做到依法执业。
二、加强财务管理和成本控制
（一）实行全面预算管理。建立健全预算编制、审批、执行、调整、分析、考核和预决算报告制度，包括政府补助、以前年度结余结转资金、事业发展基金等在内的所有收支全部纳入单位预算统一管理。医院按照有关预算管理规定，根据医院管理委员会事业发展规划目标，结合医院年度工作计划编制年度预算和中期预算报告，报主管部门审核，经审核汇总后报财政部门。医院应严格执行批复的预算，定期开展预算执行情况分析，不得随意调整预算，提高预算执行的有效性。按要求编制年度决算报告，并报主管部门审核，经审核汇总后报财政部门。医院应建立有目标、有监控、有评价、有反馈、有应用的全过程预算绩效管理机制，将预算考核结果纳入内部绩效考核，作为年终评比、内部收入分配的依据，提高预算管理的科学性、准确性和执行力。
（二）实行成本管控。逐步实行医院全成本核算，加强日常管理，强化全员成本控制意识，使控制医院成本成为职工的自觉行为，严格控制与降低能源消耗，降低经常性开支，堵住浪费。
规范医院采购行为，建立物资采购相关制度与流程，严格按照招标采购相关法律法规和规定进行采购，有效降低物资采购成本。
落实药品、高值医用耗材集中采购，通过省级药械集中采购平台开展网上交易，实行阳光采购。在保证质量的前提下，鼓励采购使用国产高值医用耗材和配备国产医疗设备，降低医疗服务物耗成本。定期进行成本分析，并建立成本控制考核和评价制度。
（三）规范医药价格管理。完善医院内部医药价格管理机制
和价格管理制度，全面落实价格公示制度，规范病历记录和费用清单、费用查询和收费复核制度与监管措施，规范收费行为，提高收费透明度。严格执行医疗服务价格标准，按照规定的价格标准收取费用，严禁自立项目收费、分解收费、重复收费、擅自提高收费标准等违规行为。做好医药价格数据库信息维护，保障医药价格信息管理系统价格信息真实准确。提供价格查询与咨询服务，及时处理价格投诉。
（四）加强财务监管。建立“统一领导，集中管理”的财务管理体制，实行财务部门集中统一管理经济活动，落实三级医院设置总会计师聘任制。严格执行医院财务会计制度，加强医院经济运行和财务活动的会计监督，做到事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，并接受有关部门和医院管理委员会监督。健全财务分析和报告制度，定期报送财务报告，探索建立通过第三方专业机构对医院收支及财务报告进行审计制度，确保财务信息真实、及时和准确。推行财务信息公开，强化监督和考核。规范公立医院工资性支出列支渠道，完善收支结余分配办法。制定公立医院财政补助资金申请审批制度，规范审批程序，各级公立医院政府采购、大型医用设备购置或租赁、资产核销、对外投资等重大经济事项按规定程序审批。严格控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益，严禁举债建设和举债购置大型医用设备。加强和规范公立医院内部控制制度，提高管理水平和风险防范能力。
三、建立控制医药费用的长效机制
（一）建立健全内部控费机制。强化落实院长作为控制医药费用第一责任人的目标责任，围绕省政府《关于控制公立医院医药费用过快增长实施意见的通知》（闽政办〔２０１５〕８３号）要求，制定并落实控制医药费用的具体措施和工作方案，抓好控费关键环节，加强日常监管，重点对门诊和住院次均诊疗费用，门诊和住院次均诊疗费用增长率，单位服务费用均值，平均住院日，医疗总费用，药品、检查检验、医用耗材等占医疗收入比例，自费药品的使用，抗菌药物、基本药物和常用低价药物的使用，以及大型医用设备检查阳性率等情况的日常监测，以及费用增长速度较快的疾病诊疗行为的监控，建立预警机制，对出现异常情况的，及时进行跟踪分析，提出改进意见或采取措施予以整改。要对重复就诊率、住院率、转诊率、择期手术率、以及高额住院费用病人比例等情况进行分析，杜绝重复挂号、分解处方、办理虚假出院、虚报相关统计数据等弄虚作假行为，以及推诿病人或拒收疑难重症患者现象发生。建立高价药品、高值医用耗材重点监控目录，动态监测高价产品采购数量和金额，定期发布通报，对采购异常的应暂停相关产品采购。建立医务人员合理控制医疗费用的内在激励机制，将合理控制医疗费用作为医务人员绩效考核评价的重要内容，将费用控制责任落实到科室和个人。把合理控制医疗费用执行情况与医务人员评优、评先、晋升、聘任和绩效工资挂钩，促使医务人员主动控制医疗费用。
（二）规范诊疗行为。积极实施临床路径管理，引导医务人员因病施治，提高诊疗行为透明度。通过优化服务流程，加强择日住院管理、推行日间治疗或手术、建立多学科会诊中心、延伸护理服务等方式缩短平均住院日，提高服务效率，降低医疗费用。积极推广应用适宜技术，合理引进和开展新技术、新项目，严格控制不符合医院功能定位的诊疗技术的应用，严格控制临床效果不明确、高风险、高费用的医疗技术的引进和应用，严格控制高值医用耗材的不合理使用。鼓励提供和使用适宜的中医药服务；规范检查管理，提高大型医用设备检查阳性率，二级医院控制在７０％以上，三级医院控制在７５％以上，积极推行同级医院医学检验、医学影像检查互认，避免重复检查；规范用药行为，采取处方负面清单管理，落实处方点评制度，加强对抗菌药物、大额处方、辅助药物、营养药物使用的监控。建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系，加大基本药物和常用低价药品的配备使用，鼓励支持使用同类型同疗效国产药品，切实提高住院患者医保目录内药品使用率，控制自费药品使用率。使药占比（不含中药饮片）降到３０％左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到２０元以下。
四、实行有竞争活力的人事管理制度
（一）建立健全以聘用制和岗位管理为主要内容的人事管理制度。按照公开、平等、竞争、择优的原则，建立以聘用制和岗位管理为基础的用人制度。按国家确定的通用岗位类别、等级和结构比例，公立医院领导人的配备，按照核定或批准的领导职数和岗位设置方案进行，其他岗位在编制规模或备案编制内按照有关规定自主设置，并明确岗位名称、职责任务、工作标准和任职条件，做到按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，人员由身份管理向岗位管理转变。实行编内编外人员统一管理，编外聘用人员与在编人员同岗同酬同待遇，并按国家规定参加社会保险。打破专业技术职务聘任终身制，实行任期制，竞争上岗，将专业技术能力、工作业绩和医德医风作为续聘的依据。采用公开选聘等方式选拔职能科室和临床科室负责人，把懂管理的人才选到管理岗位上，形成有激励、有约束，能上能下，能进能出的灵活用人机制，鼓励人才脱颖而出。建立考核制度，认真组织实施平时考核、年度考核和聘期考核，将考核结果与人员岗位聘用、续订聘用合同、晋级晋职、评先评优等挂钩。
（二）完善医院内部收入分配激励机制。健全完善以岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度为重要指标的内部绩效考核体系，在核定的绩效工资总额范围内，按照岗位职责确定岗位薪酬，根据工作业绩和实际贡献，通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。实行院长、总会计师年薪制，合理核定年薪水平，与绩效考核结果挂钩，并由同级财政全额负担。同时，积极鼓励支持医师通过多点执业获得报酬。
医院不得将收入指标分解到科室，不得将医务人员收入与科室收入直接挂钩，严禁给医务人员设定创收指标，严禁把医务人员个人收入与医院的药品、耗材和检查等业务收入挂钩。中医类医院应当建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和收入分配奖惩激励机制。
（三）做好人力资源管理和人才培养工作。医院根据规模和实际开放床位数，按照核定或者批准的编制标准配足配齐人员，并向临床一线倾斜，满足医疗服务需求。要按照国家医疗卫生服务体系规划纲要、进一步改善医疗服务行动计划要求，以及重症医学、手术室、新生儿监护病房等特殊科室规定的床护比、医护比配置标准，配足医生和护士。建立人力资源配置方案和调整程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置，保证医师有足够的诊查时间，确保医疗质量。医院应制定人力资源发展规划和人才梯队建设计划，建立卫生技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系和专业人员技术档案。建立健全全员岗前培训、在岗培训、进修学习、转岗培训、专项培训等继续教育及临床带教制度，实施住院医师规范化培训，鼓励卫生专业技术人员开展科学研究，加强医学科研、重点专科人才培养和学科带头人选拔培
养，促进医院医教研协同发展。医院应优先保证对人才发展的投入，为人才发展提供必要的经费保障。
五、强化医疗质量和安全管理
（一）建立健全医疗质量与安全管理组织和制度。建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，建立健全医疗质量管理体系和医疗质量管理委员会组织体
系，设立专门部门负责医疗质量与安全管理工作。业务科室有医疗质量与安全管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。建立医疗质量管理院、科两级责任制，落实院长、科室主任是医院和科室医疗质量与安全管理第一责任人的责任。建立医疗质量管理责任追究制度，把医疗质量管理情况作为院长和科室主任综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核、晋升的重要依据。与科室和医务人员的绩效考核挂钩。建立医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示，对存在医疗质量安全隐患的科室进行戒勉谈话，限期整改，对发生医疗安全责任事故的，依据规定严肃处理。
（二）加强医疗质量管理与持续改进。制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理流程、考核体系、持续改进方案，及医疗质量关键环节、重点部门管理标准和措施。加强医疗技术准入管理，开展与医院功能任务相适应的医疗技术，对手术实施分级管理；遵循临床诊疗指南和临床技术操作规范，严格遵守医疗质量安全核心制度，积极推行临床路径，开展处方点评，做到合理检查、合理用药、合理治疗；推行临床药师制，加强临床药学服务能力建设；加强医技科室的质量管理，建立贯穿检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，促进临床检查检验结果互认；规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，保证门急诊医疗质量和医疗安全；强化医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，严格执行医院感染暴发报告制度；加强病历质量管理，保障
病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；加强专科服务能力建设，制定专科建设发展规划并组织实施，提高专科的临床服务能力与水平；探索开展按疾病诊断关联性分组（
ＤＲＧｓ）的方法，加强单病种质量管理与控制工作，建立单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。认真开展医疗质量监测工作，完善医院及各科室医疗质量管理相关指标体系，及时收集、分析、评价和反馈医疗质量信息，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，促进医疗质量系统的持续改进。
（三）加强医疗安全和风险防范。建立医疗安全与风险管理体系和预警机制，完善医疗安全管理相关工作制度和流程，落实病人安全目标和安全措施。加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，提高风险防范意识。建立医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术的安全、质量、疗效等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。建立医疗质量安全事件信息管理制度，做好医疗事故、医疗安全（不良）事件、医疗器械临床使用安全、临床用药安全信息的收集、分析和报告。建立预防、排查、调解医患矛盾纠纷的工作机制，有专门部门和人员负责医疗纠纷投诉和处置工作，规范院内投诉管理，建立健全投诉管理机构，严格执行“首诉负责制”，建立和完善投诉接待和处置程序，为群众提供有效方便的投诉渠道，并及时受理处理并反馈群众投诉。公开医疗纠纷的解决途径和流程，按照“早预警、早报告、早介入、早处置”的要求，通过院内调解、人民调解、司法调解，积极引导患者依法维权，及时化解妥善处理医疗纠纷。加强医院安全生产管理，积极推进医院安全生产标准化建设和创建平安医院。加强安全防范管理，健全人防、物防、技防相结合的安全防范体系，完善突发事件应急处置预案。推行医疗责任保险工作，建立医疗风险分担机制。
六、创新医疗服务模式
全面实施改善医疗服务行动计划，坚持以病人为中心的服务理念，一切从病人的需求出发，从内部规章制度、服务流程、服务模式和结算支付方式等方面进行改革创新，使医疗服务管理更加先进、流程更加科学、就医更加便捷，切实解决看病环节多、排长队、流程复杂、医患沟通不畅等问题，改善群众就医体验。
大力推行惠民便民措施，医院设置为患者提供综合服务的部门和导诊服务，着力规范窗口服务，实行首问、首接负责制。优化门诊流程布局结构，改革创新结算流程和模式，实行社保卡就诊“一卡通”，取消预交金制度，简化费用结算流程，拓展医院费用结算渠道，方便患者支付结算。改善入、出院服务，做到“一站式”服务。推进预约诊疗服务，落实优质护理要求，规范医院护工管理。完善上下级医院分工协作机制，落实慢性病一体化管理，使慢性病患者就近便捷得到有效治疗。建立急诊绿色通道，急危重患者实行首诊负责制，优先处置，及时救治。加强便民惠民设施设备的建设，包括适宜的候诊椅、轮椅、推车、饮水、电话设施，候诊排队提示系统、预约诊疗、缴费等自助设备，以及干净舒适齐全的病床单元用品，规范清晰易懂的医院路径标识、保护患者隐私的设施，专供残疾人使用的卫生设施，改善门急诊和住院条件。加强医院环境整治，做到环境优美、整洁，就诊秩序良好。加强医院后勤服务管理，医院膳食、卫生洗浴等后勤服务设施设备满足住院患者需要。强化对后勤社会化的监管，防止损害患者利益的现象发生。探索引入第三方评价方式，开展患者满意度调查和出院患者回访活动，认真听取服务对象对医院和医务人员的意见及评价，及时解决群众反映的突出问题，发挥社会监督作用。
七、加强信息化建设和管理
加强以电子病历为核心的医院信息化建设，建立基于电子病历的医院信息平台，完善医院互联网门户网站，实现医院信息互联互通，并与居民健康信息系统对接，打破医院“信息孤岛”现象。推动信息技术在医院管理、门诊预约挂号、双向转诊、合理用药、临床路径管理、医疗服务调查等多方面的运用，建立能满足门急诊挂号、住院管理、药房管理、成本核算、医疗保障结算等工作的医院管理信息系统，通过信息技术手段，提高医院病案、临床路径、药品、耗材、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平。推动远程医学信息支持系统建设，积极参与区域人口健康信息平台，支撑省、市、县三级的远程医疗服务网络建设，推进和规范开展远程医疗服务，逐步实现远程会诊、远程（病理）诊断、远程重症监护和远程教育等，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。建立互联互通的大数据信息库，鼓励开展“互
联网＋”，提供健康管理，寻医问药、诊疗信息、费用结算、信息查询、身份识别、自助打印、医疗费用第三方支付、手机信息、电话告知、网络查询等多种形式的服务，以及满意度调查，使医院信息更好地服务患者，为创新医疗服务模式提供技术支撑。加强医院信息安全管理，有效保护医院信息安全和患者个人信息，防止利用医院信息进行违法活动。
八、积极推动医院文化建设
践行社会主义核心价值观，加强医务人员医德医风教育，落实医疗行风建设“九不准”，大力倡导恪守宗旨、救死扶伤，尊重生命、崇尚医德，尊重科学、精益求精的职业精神，调动激励医务人员弘扬良好职业道德、服务意识和奉献精神。加强精神文明创建工作和文化建设，积极开展各种形式的文明创建活动，提升文明水平，树立良好形象，为医院改革发展提供坚强的思想保证和精神文化动力。医院应积极为职工的工作生活和事业发展创造有利条件，注重维护医务人员的合法权益，使医院成为职工之家，增强医院的凝集力。
强化医院人文关怀，加强医务人员人文教育和培训，提高人文服务意识，激发医院员工人文道德关爱，坚持以病人为中心，以改善病人就医感受为出发点，端正服务理念，改善服务态度，尊重患者的人格与权利，加强医患沟通，为患者提供人性化服务和人文关怀。探索建立医院社会工作者制度，逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，加强医院社工和志愿者队伍专业化建设，组织医务人员开展志愿服务，充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用，构建和谐医患关系。
大力推进医院廉洁文化建设。定期对医疗卫生技术人员开展相关法律法规、规章的培训，做到遵纪守法、依法执业。把廉洁自律作为绩效考核、教育培训的重要内容，成为全员基本行为准则和道德指引，使廉洁理念渗透到医院工作的各方面。通过宣传先进典型，开展警示教育，严肃查处红包、回扣等行为，大力营造浓厚的廉洁文化氛围。建立激励与约束相结合的医德医风建设长效机制。坚持并不断完善医德考评制度、医师定期考核和不良行为记录等制度。将医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、医师定期考核和绩效考核挂钩。开展社会评议医院活动，定期征求社会对医院服务的意见和建议，不断提高群众和社会满意度。 | 
