人民日报:三明医改成效 腾笼换“医”的红利

“疯狂”的药价

药价到底有多“疯狂”？

詹积富可谓知根知底。如今是三明市委常委、宣传部长的詹积富，从2012年至今担任三明市医改领导小组组长。此前，他担任过三明市药监局局长，之后又升任福建省药监局副局长，早在这个任上时，他就曾上书省委，剖析了药品招标“越招越贵”的“乱局”。

一乱，乱在“一药多名”。全国有6000多家药厂，其生产的95%以上的药品品种为仿制药。据世界卫生组织统计，临床上使用的常用药，实际也就1000余种。而中国市场上有1万多种。哪里来的呢？许多品种其实就是变更了一下包装的剂量、数量、规格，之后换个名字，摇身一变，就成了所谓“新药”。曾有统计显示，在200种常用药品中，有4个、5个、6个、7个药名的，分别占到20%、25%、25%、15%。

二乱，乱在“流通层层加价”。药厂生产出来的药，并非直接就能到医院，而是要在流通领域层层辗转，一路加价：首先是一级总代，其次是多为私人承包的二级代理商，之后进入医院还要层层过关，包括医院负责人的许可、药房默许列入用药名录、医生答应用药开方，到了这里后才是医药代表走到台前，推介给医药配送公司，配送公司加价后送进医院，最后医院才堂而皇之地加价国家规定的15%。到患者手里的药价，经过如此层层加码后，可能已经上涨了几倍、十几倍甚至几十倍。

刚开始，詹积富也并不明白这样的流程图谱。只是奇怪福建本地某制药企业生产出来的注射用头孢美唑钠（0.5克），出厂价只有7.2元/瓶，本地却买不到，出售给了河南周口某医药公司，这家公司再以24.18元/瓶的单价回售给福州某家医药公司，福州的医药公司最后以24.45元/瓶的中标价，配送到福建省各个公立医院，再往后，医院加价15%变成了28.1元/瓶。

这样的过程，今日依旧在许多药品身上反复上演。“这个过程叫‘过票’，实际上药品就在仓库不动，每过一次票就洗一次钱。”来自江西的黄斌2004年在三明第一个开办了民营药品配送公司，名叫鸿泰药业。“这个行当赚钱容易，所以竞争也格外激烈。最激烈时，刚入门的医药代表向药厂拿药时，即使不加价销售、不要发票，只要弄到过票公司开张假票，赚其中税收也足以生存。”

不过即使搞明白了流程，三明市医改领导小组依旧“没辙”：药名审批，他们管不了；流通加价，他们也控制不了。然而这张图谱中有一道绕不开的环节，却是他们能管到的——那就是，不管药名如何七十二变、流通如何八十一转，最终都得进入公立医院，才能变现。

“三明医改”的第二个动作，由此切入：斩断药品和医院之间的利益链条。

堵住“以药养医”老路

斩断利益链条，不等于不让公立医院从中标名录中购取所需用药，而是要重新设计一条路径，挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分”。

第一步，限价采购。2013年初夏，三明市卫生局要求22家公立医院，一律按药品通用名上报各自的临床用药目录；由卫生局药采办遴选和审定后，交给市医疗保障基金管理中心（以下简称医管中心），市医管中心再通知由市药监局选定的、有资质的9家药品配送公司，黄斌的鸿泰药业就是其中之一，他们负责与全国各地药企或药品代理商议价采购。

“到了这个环节，为了能承销更多的药，我们自然要拼命压低药厂和药代的价格，无形中就变成为政府服务的一方。”黄斌此前并没有开拓与公立医院之间的生意，而是始终主打非处方药（OTC）的零售市场。“三明医改”让他有了新的选择，“以前水太深、太浑，钱虽好赚，但心里不踏实。”

第二步，低价入围。9家公司的最终报价清单密封后，一式两份，一份报药采办、一份报市监察部门备案。按照低价中标的原则，最终确定入围限价药品目录。一头交给9家公司，按此进药；一头送市医管中心，医管中心凭此代表政府监督医院，是否按此限价目录进药、用药。

第三步，公立医院按月向医管中心申报药品采购计划，医管中心按采购计划通知9家配送公司送药；药品到医院经验货后，签字确认；9家配送公司凭已签字的验收单与医管中心结算药款；最后医管中心再和医院结算药款。

如此一条新路径，与以往最明显的变化在于：无论药厂、药代还是药品配送公司卖药需求，与公立医院用药需求之间，没有了直接的、资金上的联系，这就斩断了医院和药品之间的利益链条。同时，为了提高9家配送公司的积极性，三明市从医保基金中预付给他们一个月的药款，以此作为采购药品的预付款。

“更为吸引我们的是，如今医管中心与我们结算是一月一结。以前，我们流通企业与公立医院的货款结算周期，至少要3至6个月，还得看他们的脸色。”黄斌说。

这条新路径，还有个显著的变化：药品从药厂到配送公司、再从配送公司到医院，中间只有两道环节、只需开两次发票，剔除了“过票”空间，三明对此称之为“两票制”，既堵住了税收漏洞、又堵住了假药可能。

当然还堵了一条路，那就是：公立医院“以药养医”之路。

腾笼换“医”的红利

堵住“以药养医”的老路，只是三明医改的手段，其真正的目标则是要开拓一条腾笼换“医”的新路——提升医疗服务价格，促进公立医院发展。

截至去年9月，三明市先后4次对公立医院医疗服务价格进行调整。其中分两块，一块是医生诊疗费。比如三级医院，按不同专业职称，主任医师、副主任医师、主治医生、住院医生，过去挂号费统一都是1.3元，诊查费则分别为7元、4.5元、2元、1.5元。调整后，两项合一统称诊查费，按职称分别为48元、38元、28元、18元；另外一块为医疗服务，至去年9月第四次调整时，总共涉及3100多个项目，其中调高的有2400多项，降低的有730多项。凡属医疗服务技术劳务型的，均调高；凡属器材检查化验类型的，全部调低。

调整目的很明确，不仅要“挤净”药价的水分，还要杜绝公立医院掉过头去又用多做检查化验的办法“堤内损失堤外补”，真正让患者减轻负担。可是有个问题：诊查费提高了，2400多项医疗服务费提高了，左边降右边升，患者负担能真的减轻吗？

家住三明市沙县的退休职工黄老伯今年75岁，老伴张阿姨71岁，一个高血压、一个糖尿病，经常要到医院看病，这诊查费一涨，老两口都不敢去医院了，见到万小英直抱怨。

万小英是沙县医院院长。万小英给他们算了笔账：诊查费虽然调高了，但三明同时规定，所有诊查费都由医保基金统一报销18元。如果选择住院医师这一级来看病，过去要自费2.8元，现在是18元，报销后实际自费为零。当然，要是选择更高职称的医生，的确会比以前更贵。“这就叫分级诊疗，您二老这种慢性病以后放在社区看，不就便宜了？大医院的高级职称医生看病更贵，这不也正是人家劳务价值的体现吗？”

听明白这个问题了，再一算药，二老不抱怨了：黄老伯长期用两种药：“厄贝沙坦”“左旋氨氯地平”，张阿姨用的是“精蛋白锌重组赖脯胰岛素”。医改前，这三种药单价分别为93.75元/60片、70.62元/28片和83.57元/支。医改后，同样规格、同样品牌，分别为33.38元、30.8元和72.65元。“以前，女儿每年得往我们医保卡上打进2500元。去年才打进1500元，到年底还没用完。”

那要是手术呢？

还是沙县医院，万小英手上刚好有3个案例，一个是“人工髋关节置换”、一个是“乳腺癌”、一个是“单纯性阑尾炎”。都是同一拨手术团队，同一手术方案，用药、检验、耗材均为同一品牌和方式。医改前，三种手术总费用分别为3.7万元、1.7万元和4000元；医改后，总费用分别为3.29万元、1.13万元和3690元。比较这三组清单，“椎管麻醉”“二级护理”“阑尾切除”这三项，分别由过去的270元、6元/日和585元，涨为现在的350元、15元/日和900元；但所用的“内外固定”“镇痛装置”“奥美拉唑针”“头孢唑肟钠针”则分别下降了8000元、45元和69元、39元。治疗服务费上涨了，而耗材、化验、药品费用下降了。

据统计，2015年，三明市三级公立医院出院患者医药费用平均为7103.88元，福建省平均为12770.59元；县二级公立医院为4183.98元，全省平均为4642.12元；而基层一级医疗机构平均为642.27元，全省平均为1481.1元。患者是否真正减负，对比之下，一目了然。

腾笼换“医”后，医生回归到原本的看病角色。然而，堵住了“以药养医”旧路，没了灰色收入，三明的广大医务工作者乐意吗？

回归良性的收入结构

“这个问题，得从医院的收入结构谈起。”今年48岁的廖冬平，1992年就在三明市西部山区将乐县医院工作，从普通医生干起，2002年起担任院长。

将乐不大，人口18万；也不算富，经济总量和财政收入在三明市排名均偏后。“不当家不知柴米贵”，自从当了院长，廖冬平的主要精力一度就放在如何赚钱上，“不像院长，倒更像商人”。

2011年，县医院总收入7500万元，药品耗材收入和医务性收入，二者六四开；到2015年，这二者则颠倒为四六开。医院和医生的医技“含金量”显著增加，更关键的是，总收入的“含金量”也不一样了。

“医改前，我们的药品和耗材的利润率分别为11%和5%，再加上医务性收入，纯收入约3600万；2015年总收入约1个多亿，因为取消了加成，药品和耗材的利润为零，但医务性收入则达到7800万，这也是我们的纯收入。两者相较，增长了1倍多，这就是‘含金量’。”

将乐县医院收入结构的变化，也是三明市22家公立医院的一个缩影。22家公立医院药品收入由2011年医改前的近8亿元、占比四成半以上，下降至2015年的6亿元、占比不到两成半；医务性收入则由6.59亿元、占比不到四成，逐步上升至2015年的15亿多元、占比近六成半。

“收入结构改变了，医院再也用不着当‘过路财神’了——替药商卖药，大头儿人家赚，我们的名声也搭进去了。”如今，廖冬平终于能够挺起腰板，回归到“一门心思抓管理、抓技术”的院长角色，而公立医院也回归至公益本色。

为让这种公益本色持久下去，政府自然不能袖手旁观，“‘年薪制’就是政府向公立医院购买公益服务的新路。”詹积富说。

按照医改设计，三明22家公立医院的工资总额，直接取决于“年度医务性收入”，由此，“年薪制”应运而生。2014年，将乐县临床医生年薪平均为9.1万元、护士为7.8万元。而医改前的2011年，二者分别为5.4万元和4.8万元。“过去靠多卖药品、多用耗材、多开检查，每年人均工资最多也只能净增5000元。医改后，医院只有1名医生因个人原因去了厦门，同期我们又引进了1名副高、3名主治和1名研究生。”让廖冬平满意的不光是增收，“要知道，现在的增收，是建立在不用‘剥’患者的‘皮’的基础上，这是道德的红利、职业的红利，更是改革的红利。”