延平区水东街道社区卫生服务中心医改模式初探

家庭医生签约服务 健康档案可追溯

在延平区水东街道社区卫生服务中心的医务人员看来，要改变社区居民看病信赖大医院的就诊习惯，首先要让居民对医生产生信任。医务人员应当对居民健康状态有所了解，建立持续追踪，定期回访制度。在深入推进卫生资源下沉的工作中，水东街道社区卫生服务中心构建起家庭医生签约模式，与居民建立起长期、稳定的服务关系。即把医务人员分为四个责任团队，与片区居民签订家庭医生服务协议。每位签约居民都有对应的家庭医生，为其提供优质的基本医疗、基本公共卫生管理服务等。

“有了头疼脑热的小毛病再也不用往大医院排队挂号，只要联络家庭医生就可以解决，服务很方便，很贴心。”前不久，陈阿姨总是失眠盗汗，还心慌多疑，于是提前预约了家庭医生。家庭医生翻看了陈阿姨的健康档案，根据她以往的病史，诊断这是更年期的常见症状。并安排心理咨询室的工作人员为陈阿姨做进一步的心理疏导。片区内，像陈阿姨这样拥有专属家庭医生的居民共有12855人，30563位居民建立起了家庭健康档案，实现了病情、用药可追溯。

家庭医生会根据居民的年龄、慢性病类型对健康档案分类管理。为建档居民提供疾病预防指导、用药指导、膳食指导；为慢性病患者、社区精神病患者提供免费药物；对于精准扶贫对象以及行动不便的患者，水东街道社区卫生服务中心工作人员还会带上仪器设备入社区，每年提供3至4次的体检服务。家庭医生与城乡居民之间建立起了相对稳定的医疗卫生服务供需关系，实现社区、村级公共卫生服务全覆盖，提供了全方位、连续性、可及性的公共卫生服务。

“医共体”模式 促优质资源下沉

细心的居民会发现，最近延平区水东街道社区卫生服务中心又多了一面牌子——“延平区总医院水东分院”。这是延平区促进优质资源下沉社区的又一新举措。居民的诊疗记录实现了与延平区总医院的互联互通，专家在互联网上就可远程会诊。构建起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制，对患者进行合理分流，让居民就近享受优质医疗服务。凡需要向上转诊的病人，可以请家庭医生帮忙联系上级医院专家，优先安排诊疗。凡是转回社区的患者，家庭医生可依据诊疗方案，随时对患者的病情进行跟踪，保证治疗的延续性。加快实现“90%的病人住院不出县”的目标。

今年9月，延平区共有6个社区卫生服务中心和15个乡镇卫生院，牵手延平区总医院，完成分院挂牌工作。重点加强了对高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗推进工作。截至10月20日，基层医疗卫生机构上转患者249人次，区医院下转患者28人次，区医院上转市级医院24人次。

探索建立医疗共同体，是缓解群众“看病难、看病贵”的重要抓手，也是新一轮医改的首要任务。延平区水东街道社区卫生服务中心的医务人员满怀信心，立志做好居民家门口的健康守护人，让群众真正享受到医疗改革带来的福利。