在三明市第一医院，显示屏滚动公示药品价格。 首席记者叶龙杰摄

□首席记者 叶龙杰 特约记者 董小杰

8月，国务院副总理孙春兰前往福建省三明市调研，这座山区小城再次因为医改而受到瞩目。10年医改，三明市从默默无闻到熠熠生辉，与医改的关系如水与船密不可分。有人形容，正是因为医改的水托起了三明的船；也有人说，三明航船的桅杆让医改在深水中前行有了指引。近日，健康报采访团队再次来到三明实地探访。

又见詹积富

近日，在詹积富位于三明市的办公室内，他热情地招呼健康报采访团队入座，给每个人上了一杯热茶。办公室宽敞明亮，一张办公桌、一列装满文件和书籍的橱柜，还有摆放着偌大茶盘的茶桌，成了主要风景。

今年1月，詹积富从福建省医保局局长的任上卸任，悄然转岗到三明市人大常委会主任的职位上，回到了这座他总也放不下的福建西部山区小城。由于医改，詹积富的名声在外，提到三明，人们会想起他，却经常搞不清他的身份转换。

“当时他好像是三明市委常委，来给我们做医改培训。记得很清楚，他惬意地斜靠在讲桌上，跟我们讲医院常用药奥美拉唑如何从改革前的一盒256元下降到6.9元。”此前，某位福建邻近省份的地市级卫生健康委主任回忆，后来听说詹积富到了福建省医保局。

“我现在换了个角色，不在一线战斗了，现在就是传道授业。”给采访团队续上茶水后，詹积富特意从手机上翻出微信聊天记录，上面留存了他与某位国家部委负责人的对话。对方称他为“老兄”，转述了首长对他贡献的高度肯定及病情的关心，并建议他多吃一些维生素片等。

这样的问候显然让詹积富感到满足。看完聊天记录，他转身又从橱柜中翻出厚厚的历史文档，一页页展示在改革关键节点所出台的文件、所作的总结。熟悉他的人都知道，一旦讲起医改，詹积富总能兴致勃勃讲上半天乃至更长的时间，又总似未卜先知，从来访者的眼神中看出即将提出的问题：“这个你先别问，听我说，后面你就会找到答案了。”

说话时，詹积富的眼神凝固，面带微笑，容易让人感觉像面对一尊雕塑，气氛沉重的同时又不自觉地陷入思考——现在以及今后所要发生的，到底改变了哪些事情？

王伟眼中放出光芒

类似的表情同样出现在三明市居民王伟的脸上。当护士介绍记者前来采访患者对医疗服务的感受时，他正坐在三明市第一医院心血管内科的病床上，眼神凝固了几秒后，突然又放出光芒。

“服务很好，价格还便宜！”这是王伟跟记者说的第一句话。

他详细介绍了自己罹患心梗的治疗经过。“2014年，因为心梗植入了第一根心脏支架，当时比较过价格，进口支架2.8万元、国产支架1万多元；去年，因为心衰，又植入了两根支架，进口的价格已下降到1.6万元、国产的价格下降到8000多元。”王伟说，不仅支架的价格便宜了，常用药品的价格也下降明显了。“比如，阿司匹林以前是每盒30元，现在是每盒7元；波立维片从原先的一粒18元下降到13.1元。”

王伟尽力用自身的经历和感受，证明三明医改给老百姓带来的实实在在好处。回忆到记忆模糊处，便抬头问身边的护士“是不是这样”；说到兴奋点，他就和护士交流“用药还规范，千叮万嘱某些药我只能吃半粒”；谈及变化时，笑着介绍“三明有了药事服务费，医保给报销”。

充分的交流，带来了良好的医患互动氛围。在医改之前，患者揣测医生的态度，医生打量患者的身份，彼此互猜心思，而两者背后的药商、药企乃至医疗机构管理层，则可能在收入减支出的计算题上，尽量得出数字最大的答案。交流的匮乏源自看病难、看病贵的民生痛点。

张荃钦忆“红包事件”

当改革回到起跑点，2012年，詹积富临危担任三明市医改领导小组组长，需要用“真刀真枪”在三明市“打开一条血路”。此前，他担任过三明市药监局局长，之后又升任福建省药监局副局长，也曾上书福建省委，剖析了药品招标“越招越贵”的乱局。

在印证改革成就的诸多报道当中，詹积富作为一面旗帜屡屡被提及，然而改革团队的集体智慧和贡献功不可没，侧面的剪影也透露了利益博弈的残酷。

“当时，詹积富劈头盖脸骂了我一顿，说是要让我身败名裂。”进入三明市区，一栋栋高楼映入车窗，在阳光下熠熠生辉，却没有化开三明市医改领导小组秘书处工作人员张荃钦脸上一时的乌云。

多年前，因为一场“蓄谋”的陷害，让彼时的战友险些分道扬镳。“药商硬塞过来的一个5000元红包，我因为腿伤迟一点上报，詹积富他们就马上知道了。”张荃钦回忆，一个电话将他叫到詹积富的办公室，紧接着面对的是狂风暴雨般的斥责。

面对战友的翻脸，当时，张荃钦没有过多解释，只是回了一句：“你要记得，打仗时，当兵的都是冲在前面先死的。兵都死了，接下来就该你们领导了！”

这句悲怆的话让办公室陷于沉默。

“能理解他当时的心情，假设团队中的任何一个人出了问题，那么改革就会受到质疑，继而终止。”张荃钦回忆，当时他正负责制定三明市重点监控药品目录。“名单已经上报，理性想一想就知道，名单上报了之后我肯定改不了，那个红包又有什么用？”

事后的调查证明了张荃钦的清白。改革按照预定的路线前进：从治药控费入手，破除以药补医机制，实行药品零差率销售，建立跨地区药品耗材联合限价采购“三明联盟”，执行“一品两规”和“两票制”，推行药品采购目录动态调整机制，第一时间跟进国家组织药品集中采购中选结果并全部纳入药品联合限价采购目录，采取严格药品监管措施，促进药品耗材量价齐下。

无从设想假设当时的红包发挥了作用，三明的医改到底会进展到何种程度。在张荃钦看来，没有收受红包所带来的成效是可以统计的：2011年，三明全市的药品耗材费用支出为10.15亿元，2018年则为10.02亿元，不增反降；以福建全省平均增幅计算，改革以来三明累计减少医药费用支出73亿元。

在此期间，三明各级财政对卫生健康领域的投入从改革前的1.4亿元提高到去年的5.62亿元，医保基金筹资总额也在稳定增长。

于俢芹打了一个比方

由药价下降所延伸出的医保基金结余、医院内部支出结构调整、薪酬制度改革、现代医院管理制度建立，直至以治病为中心向以健康为中心的转变，构成了为外界所了解的三明医改故事。

截至今年8月，三明的城镇职工医保基金实现扭亏为盈，累计结余近22亿元；治药控费腾出的空间用于7次医疗服务价格调整，共涉及8886个医疗服务项目，累计增加医院医疗服务性收入超过40亿元，为推进薪酬制度改革奠定基础；医务人员工资与科室创收脱钩，医务人员年平均工资从改革前的4.22万元提高到2018年的11.34万元。

三医联动是三明医改经验的核心，也是精华所在。在推进医改过程中，三明始终把医药、医保、医疗联动作为改革的主要路径，增强改革的系统性、整体性、协同性，着重在“联”和“动”上下功夫，解决医改碎片化问题。通过三医联动实现腾笼换鸟，医改的顶层设计在三明找到了现实模板。三明每日迎来送往，调研者、学习者甚至质疑者纷至沓来，连带让市区内的酒店业也受益匪浅。据了解，有名可查的来访者累计已达17000多人次。人流量大增所产生的拉低成本效应，竟让参访者感叹当地酒店自助餐“物超所值”。

每位来访者都带着问题而来，从药价、医生薪酬到公立医院补偿，涉及医改的每个环节都有问题可以提出来。

“我知道你要问，药品价格降了这么低是不是就没有好药用了？三明市的好医生是不是都跑到外地去了？三明医改是不是已经没有可改的地方了？”在三明市卫生健康委，该委副主任于俢芹按照待客之道，给采访团队奉上了热茶。同样的问题，回答多次之后，就会凝练成简洁的比喻。于俢芹说：“三明医改就像爬山，我们已经爬过一座山头向另外一座山头进发了，但提问者还在前一座山头底下。”

由于改革进程不同所带来的“相对失语”，常常让“客人”略显尴尬，更催生了“主人”回答问题的耐心。耐心的出现，同样可以用到当地酒店自助餐降价的逻辑。“通过多次挤压药品水分，三明的药价已经很低了。但如果更多的地方一起议价，那么药品的价格还可以更低。”于俢芹说，由此腾出的空间可以更大，从而进一步推动改革。

刘碧珠的费用结算表

在三明市第一医院泌尿外科，患者刘碧珠正准备出院。在刘碧珠的参保人员住院病种组费用结算表上，清楚打印着她因尿道结石所产生的治疗花费：实际医疗费用4303.07元，结算总费用2680元，个人自付800元。

据了解，三明市作为国内首批C-DRG收付费试点城市之一，在医保支付方式改革上又先行一步。该市在公立医院发生的医疗费用按C-DRG分组收费标准结算时，由个人和统筹基金按比例分担。假设某个病种的医疗总价格是10000元，那么患者只按比例支付自己所需要支付的部分即可，不允许再有其他支出；超出10000元的部分，由医院承担，少于10000元则医保基金按10000元结算。如此，可以调动医院积极性，避免过度诊疗、大检查、大处方，但也存在是否会有诊断治疗不足的担忧。

“我不清楚她的实际医疗费用。”刘碧珠的主治医生陈嘉褀表示，刘碧珠是急诊转过来的患者，当时病情较重，面临感染性休克，因此术前、术后所需的检查、检验较多，包括CT、B超等十几项。“作为医生，我更要关注患者的病情，给予规范的治疗。”

刘碧珠用职工医保个人账户的资金支付了所需承担的800元，无需支付现金，带着轻松愉悦的表情夸赞医务人员的服务到位。

让医生回归看病的本位、患者不再为费用担心、全社会更加关注健康，以上场景在三明发生着。在此过程中，刘碧珠不会因为治疗费用的极大降低，而忘掉病痛所带来的痛苦；陈嘉褀则在落实医院各项规章制度、临床路径时，始终关注专业领域的最新进展；詹积富、于俢芹、张荃钦等也没有因为经历改革的波涛险阻，而放下手头的工作，而是继续思考着如何将改革进一步深化。

“总结地方基层的经验，尊重群众的首创精神，三明医改经验方向是正确的。”来自国家层面对三明医改的评语屡屡被引用。据了解，自2012年以来，三明市先后制定实施医改政策文件120余份，有关做法已在福建全省推开，其中三医联动、两票制、年薪制、三保合一和组建医保局等做法已上升为国家顶层设计。