厦门以医保DIP支付方式改革撬动医保综合治理，破解群众“看病难”“看病贵”“看病烦”，实现“医、保、患”三方共赢

让每一分“救命钱”都花在刀刃上

东南网7月16日讯（福建日报 林泽贵 黄菲凡）

群众点赞医保经办服务。

DIP支付方式改革做法经验分享会

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”。做好医疗保障关乎人民群众切身利益，是基本的民生工程。

近年来，各地普遍存在医疗费增长过快、医保被动买单以及老百姓看病难、看病贵、看病烦等痛点难点问题。

厦门医保坚持以人民为中心，突出问题导向，深化集成改革，抓牢医保DIP支付方式改革这个“牛鼻子”，撬动医保领域全面深化改革，以医保制度集成创新率先破解群众看病就医的痛点难点问题，实现“医、保、患”三方共赢，让每一分“救命钱”都用在刀刃上。

创新支付方式

让医疗服务更具“含金量”

数月前，双肾结石的林先生在厦门市第一医院进行输尿管软镜下激光碎石取石术。预计要住院一周的他，第二天就接到出院通知，住院总费用为3万多元，医保报销2万多元。而五年前他在这家医院做同样的手术，需住院一周，花费也比现在要多一万多元。

同一个人，同一家医院，同样的病症和手术，在医保支付方式改革前后的两次住院，为何住院时间和费用差距这么大？

这归功于厦门市在全国率先推行的医保支付方式改革——以区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式医保支付方式改革（简称医保DIP支付方式改革）。这种付费方式引导医生和医疗机构提升医疗技术、减少不合理医疗支出，降低市民就医负担。

医改是世界性难题，如何合理有效地分配和支付医保基金是难中之难。过去，医保支付方式较为粗放，不是基金过度滥用，导致轻症住院、小病大治；就是简单按上年度住院人次均费用划拨，造成大病分解多次住院、重病推诿。

2017年，厦门市医保局成立后，从源头入手，率先建立起医保DIP支付方式改革，打造医保基金分配“厦门样本”。

具体而言，厦门把医疗机构收治的住院病种、医师工作量、医疗机构服务量都转化为分值，医疗机构医疗服务能力及收治病患危急重程度和治疗效果不同，对应的分值也不同。然后，如同挣工分一样，医院、医生平时就“挣分值”，年终凭分值在区域总额预算内“挣分得钱”，分值决定医保额度。此间，厦门市医保局“刀刃向内”，主动简政放权，全面消除医保基金划拨过程中可能存在的寻租风险，确保医保基金量入为出。

综合考虑全市参保人住院、门诊就医需求及历史构成，厦门按门诊和住院两大类别分别计算分值。

在基层医疗机构门诊，全国首创门诊“医疗服务能力分值法”和创新“医疗项目点数法”，以分值量化医务劳动价值，实现精准支付。

在住院方面，全国率先实现住院按病种分值付费全覆盖，形成贴近厦门临床需求的6458个住院病种组并设定相应支付分值，引入反映医技水平的“CMI指数”进行动态调节。大病分值高、小病分值低，引导医院提升医疗技术水平。同一病种，治疗方式不同，分值也不同。

在此基础上，厦门还在全国率先建立质量评价与审核机制，建立横纵向、多维度、涵盖医疗费用管理、医疗服务质量及参保人权益保障的DIP质量评价体系，形成100余项评价指标，以评价结果进行阶梯式补偿，并率先探索建立国家谈判药品在DIP框架内单独预算、优先保障机制，确保国谈药的落地使用。同时配套建立审核机制，实时拒付违规费用及高套分值，确保有限的医保基金用在“刀刃上”。

“改革后，医疗服务行为变得可量化、可比较，不仅支付结算全过程更加透明，每家医疗机构甚至每个医生能够得到多少医保额度也变得更加公平，还能促进医院‘优劳优得’提质增效。”厦门弘爱医院有关负责人说，DIP改革后，医疗服务系统在良性竞争中惠及广大群众，让患者以更适宜的价格体验到更优质的医疗服务，既保障群众看病就医需求，又确保基金收支平衡，“医、保、患”三方实现共赢。

改革后，厦门医保基金使用效率提高。在保障参保人待遇逐年上升的同时，全市医疗费用增幅由改革前的19.82%降至年平均 9.18%。近三年，全市住院患者CMI标化例均费用下降3%，个人自付比例下降2.2%，平均住院天数下降0.76天，检查化验占比下降2%，群众就医负担逐步减轻，参保人就医现金自费比例和本地参保人转外就医人数实现“双下降”。

截至2024年6月，厦门共有4家医疗机构获批国家区域医疗中心，地区整体医疗水平显著提升，并辐射至周边，异地患者来厦就医费用3年间增长近一倍。改革同时有效提升了医保基金使用绩效，全市职工医保8.5%的平均缴费费率省内最低，为以较低征缴水平保障较高医保待遇提供了坚实支撑。

厦门DIP改革做法得到各界高度认可，在71个试点城市评估中名列全国第一，获全省机制体制改革创新项目评比第一名。

强化绩效管理

为“三医”协同添动力

DIP改革后，医院在传统时代的收入转变为成本，结余的医保基金方可成为收入，因此每家医院更要好好地思考如何在保证医疗服务质量的前提下合理控制成本。

“这意味着改革后，医院的收入只和疾病诊断和治疗方式有关，与诊疗收费项目无关。”厦门市第一医院医保办主任庄志成说，DIP改革后，医院要从规模扩张型向质量效益型转变，采取办法规范诊疗行为、控制成本、避免过度医疗、缩短住院时间，并调动科室和医生合理诊疗的积极性。

过去，医院的考核职能分散在医保、卫健等多个部门，单项考核“按下葫芦浮起瓢”，改革整体性治理效果发挥得不够充分，检查检验结果互认难、部门数据共享难、诊疗等待时间长等“看病烦”问题成为困扰群众的新堵点。

厦门医保聚焦群众就医烦心事，大力推进医保、医疗、医药“三医协同”，破除体制性障碍，全国首创定点医疗机构医保基金绩效管理办法，在全市DIP区域总额内，叠加建立“优劳多得、优绩优酬”的基金分配正向激励机制，着手打造系统科学的绩效管理模式、构建因地制宜的绩效指标体系、建立高效协同的绩效治理机制，以绩效“指挥棒”引导医院主动优化医疗服务质量，切实减群众之负，提治理之效。

根据医保基金增量，厦门确定每年绩效预算“增量盘”，通过设置绩效评价指标并赋予相应点值，纳入价值支付范畴。年底根据绩效目标执行情况，计算出各医疗机构获得的绩效点值支付给各试点医疗机构。医院医疗服务性收入占比越合理、医疗服务质量越高，获取的绩效分配越多。

在绩效指标体系方面，科学设置涵盖医药服务、改革协同、信息建设等5大维度70余项评价指标，放大医疗服务性收入占比提升、检查检验占比下降等医改指标权重，有效推动医院主动改变多收病人、多做检查的粗放式发展模式。

厦门市医保局有关负责人表示，基金绩效管理“正向激励”与年度协议考核“反向约束”双管齐下后，“真金白银”的差异化分配，正一步步激发医院向管理要效益的内生动力，引导医院由“粗放式增收”转向“精细化增效”，有力促进医疗行为回归医学本质、公立医院回归公益性、医改回归健康价值，实现了群众就医更顺心、基金使用更高效、“三医”协同更深入的多方共赢局面。

织密“保障网”

给群众更多“医”靠

受益于厦门医疗服务价格改革，心衰手术康复的傅瑞芳老人前不久出院结算时，检查、检验的费用便宜了近500元。

今年3月，厦门市医疗服务价格改革第二轮调价方案落地执行，一大批医疗服务项目降价，仅老人所做的核磁共振平扫项目检查费用降幅就达10%。“整体确实优惠了不少，对于我们普通家庭来说，能省一点是一点！”患者家属叶先生说。

深化医疗服务价格改革是促进医疗保障和医疗服务协同高质量发展的重要举措，也是广大人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。只有医疗保障与医疗服务良性互动、协同发展，才能为群众提供优质高效的医疗服务。

为此，厦门医保部门坚定践行“人民至上、生命至上”理念，以DIP支付方式改革为着力点，将DIP由单一的医保支付功能扩展到基金监管、价格药采、定点服务供给、绩效评价及医院管理等供给侧改革，破解医改难题，织密“保障网”，为群众提供更多的“医”靠。

科学化推进医保定点资源规划是厦门医保改革的重要一环。

2015年取消医保定点行政审批改为定点评估后，由于缺乏规划，厦门两定医药机构短短两年内激增近一倍，供需结构失衡，形成恶性竞争。为从根源上解决这一问题，2017年新组建的厦门市医保局创新出台医保定点医药机构资源配置发展规划，综合考虑基金运行、卫生规划、人口分布等要素，科学优化医保定点资源供给结构，打造出“资源配置均衡、就医便捷有序、基金安全高效”的供给格局。这一成功经验已被国家医保局两定办法吸纳，省内外20余个地市纷纷前来学习借鉴。

优化定点资源供给结构后，厦门又进一步细化推进医药价格形成机制，完善供给补偿，群众负担持续减轻。

为提升患者重大疾病用药保障能力，厦门积极推动国家谈判药品政策落地，目前机构已采购321种国谈药品。2019年，厦门被列入全国药品集中采购和使用试点城市。

针对药品价格虚高等群众反映强烈的问题，厦门创新出台考核奖惩、货款代付结算、结余留用等7项配套政策举措，有效解决药品供应不及时、回款周期长、使用不合理等问题，并开出全国第一张集采中选药品处方。

据统计，首个改革年度，全市参保人刷卡使用相关药品费用减少1.61亿元，人均费用下降59.18%，至今已节省医疗机构药械采购费用超20亿元，累计代付结算货款超220亿元，切实缓解群众“看病贵”问题。

2021年11月，厦门启动医疗服务价格改革试点，率先推出升降绑定、两轮报价、增设调控分、量化医疗服务价格主体责任考核等一系列创新做法，形成了一整套具有厦门特色的价改新机制，有效平衡好“医院看得好病”和“群众看得起病”的关系。

目前，厦门通过2轮调价，共调整1093个项目价格，其中，以设备物耗占比为主的检查化验类项目价格降低，让患者直接受益；“含金量”高的医疗服务项目价格上涨，正向激励引导医院医生“强内功”。“明显感觉自己的专业技能得到尊重，也促使我们更好地去提升医疗技术。”厦门市中医院肛肠科二科主任肖秋平深有感触地说，改革后医患双方的获得感都增强了。

由于“点多、面广、链条长”，医保基金成了一些不法分子眼中的“唐僧肉”，骗保手段层出不穷。为守护好老百姓的“救命钱”，厦门在全国率先构建起集智能身份认证和视频监控为一体的大数据监管平台，同时全速推进药品耗材追溯码信息采集应用试点工作，推动国家医保局与厦门市政府共建全国首个追溯码数据应用中心，对欺诈骗保行为零容忍、严打击，从源头斩断套取医保基金的“黑手”。在国家医保智能监控示范点终期考评中，厦门获评全国第二。

为进一步减轻困难群众重大疾病医疗费用负担，厦门还高效化推进普惠共享公平医保，不断健全完善健康兜底保障，全力打通医疗保障“最后一公里”。

在民生保障方面，厦门在全省率先推出公益普惠型商业保险“惠厦保”，高质量构建以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底、慈善捐赠为辅助、公益补充医疗保险为拓展的“五重”医疗保障体系，让群众看得起病、看得好病。“惠厦保”运行两年来，参保人数均超百万，累计赔付近4万件，金额超亿元，实现了“政府有为、市场有效、群众有感、企业有利”的共赢局面。

率先推出新生儿参保报销“秒批”和“智能适老”服务，破解“一小一老”就医难题；率先实现省内就医免备案、省外就医“秒”备案，超90%医保服务事项实现“网上办”“掌上办”……在经办服务方面，厦门也亮点频出，医疗保障公共服务可及性显著提升，群众办事就医的获得感、幸福感持续升温。

“单项改革容易导致‘按下葫芦浮起瓢’的医改困境。”厦门市医保局局长花育明表示，厦门将持续深化医保支付方式改革，并与推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗服务价改等系统性问题统筹起来，撬动医保领域全面深化改革，形成综合治理，更好保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务，为全国医保改革提供更多更好、可复制可推广的“厦门实践”。