厦门为慢病分级诊疗总结诀窍——医院需舍得放 社区要接得住

　　64岁的张宪亮患糖尿病已有20年。“之前，为了治疗糖尿病，我需要花1个多小时坐公交车到大医院。现在好了，从家走路几分钟就能到莲前街道社区卫生服务中心，这里由全科医师、专科医师和健康管理师组成团队，为我提供全程管理，方便又有效。”张宪亮说，自己应该可以快乐地活到90岁。

　　张宪亮是福建省厦门市推行慢病分级诊疗模式的众多受益患者之一。厦门市卫生计生委主任杨叔禹说：“实行慢病分级诊疗的关键就三条：社区接得住，医院舍得放，病人乐意去。”

　　■在强基层上下功夫

　　2012年，厦门市探索实施慢病分级诊疗制度，初步建立了综合医院专科医师、社区全科医师、健康管理师“三师组合”共同对慢性病患者进行全程照顾的模式，以高血压、糖尿病等病种为主开展工作。2014年，国家卫生计生委将厦门列入分级诊疗制度改革的试点城市。

　　杨叔禹介绍，推行慢性病分级诊疗，厦门市首先在强基层上下功夫。

　　其一是“输血+充电”。患者不愿在家门口的社区卫生中心就诊，对基层医生的能力信不过是重要因素。厦门市重点给基层“输血”，分批次招聘高素质人才充实到基层医疗机构，两年多来共录用840名本科学历医护人员；每年在全市范围内组织对基层医护人员进行为期3个月的慢病防治知识轮训。

　　其二是“松绑+激励”。医保对社区放开总额控制，实行按月核查拨付。同时，加大基层医疗机构员工绩效工资改革力度，坚持多劳多得、优劳优得的原则，医务人员每月最高奖金可达3300元。

　　其三是为社区医院搭建信息平台。厦门市设计了慢病管理软件，与各医疗卫生机构原有的信息工作平台兼容，实现医院—社区慢病无缝化转诊。医院专科医生可将病情稳定的慢病患者通过HIS系统转给其所辖社区，社区医生对其进行日常管理。社区医生可通过信息平台或医生HIS系统，将管理中出现问题需要上转的患者信息转给其专科医生，并由转诊联络员帮患者预约医院接诊事项。

　　厦门市还为社区新增了84种高血压、糖尿病用药，确保医院与社区用药基本一致。

　　截至2014年年底，厦门市基层医疗机构诊疗人次同比增长41.42%；35岁以上门诊首诊测血压人数同比增长209%；随访管理高血压患者新增30340人，同比增长100.05%；随访管理糖尿病患者新增55435人，同比增长221.9%。由医院和社区共同管理的高血压患者达21万余名，糖尿病患者达12万余名。

　　■改革医院补偿分配机制

　　厦门市第一医院最高日门诊量近2万人次，其中很多是常见病患者。“整天淹没在简单重复劳动中，我们也希望改变这种状况。”在采访中，该院一位医生对记者说。

　　杨叔禹表示，以慢性病作为突破口推行分级诊疗，很大程度上是对大医院医生的解放。厦门市通过改革大医院的补偿机制和考核分配机制，引导大医院不再过分追求门诊规模的增加，集中精力应对疑难重症的诊疗。

　　今年春节后，厦门大学附属第一医院内分泌科主任李学军就一直琢磨怎样压缩科室的普通门诊量。“去年，科室门诊量将近12万人次，其中50%为糖尿病患者，今年的目标是门诊量压缩20%～30%，把常见病患者引导到社区。”李学军说，在绩效考核方面，门诊量所占比重也逐渐下降。

　　杨叔禹说，让医院舍得放，就要改革现行的公立医院补偿和价格机制。如进一步上调三甲医院诊察费收费标准，提高三甲医院急诊科、专家门诊诊察费；适当提高多学科会诊、远程会诊收费标准，鼓励多学科会诊；降低公立医院大型检查收费标准。厦门市还将慢病分级诊疗工作质量纳入院长年度目标考核，鼓励大医院根据分级诊疗需求调整内部分配制度。

　　厦门市卫生计生委副主任洪丰颖介绍，过去政府对三级医院门诊工作量定额补助标准为1个门诊补助7元，今年对政策进行了调整，取消门诊补助，将更多资金用于鼓励疑难重症的救治。记者了解到，该市部分医院每急诊人次财政补助38元，每出院人次财政补助300元，较之过去的标准有所提高。

　　■健康管理师成为医患纽带

　　随着服务人数增多，仅仅依靠医生的管理已不能满足患者需求，厦门市将健康管理师作为慢病患者和医生之间的纽带。

　　该市申请并取得国家健康管理师培训试点资格，培训护士和全科医生成为健康管理师，创设了糖尿病全程保健网，依靠“三师组合”对入网糖友进行全程管理，巩固慢性病分级诊疗。

　　据介绍，每名入网糖友都由一名三级医院的糖尿病专科医师、一名基层医疗卫生机构的全科医师和一名经过培训认证的健康管理师提供全程照护。其中，医院专科医师的任务是对入网糖友进行诊断，制订个体化治疗方案。李学军说，厦门大学附属第一医院内分泌科具有主治医师及以上职称的医生，分别包干一两家社区，管理相应的社区慢病患者。

　　目前，厦门市已组建58支“三师组合”团队，入网糖友4000余人。经对厦门市莲前社区卫生服务中心所管理的600名糖友进行半年干预效果评估发现，入网前后空腹血糖和糖化血红蛋白的控制达标率分别从13.4%、17.3%提高到57.4%和64.8%。

　　厦门市在公立医院改革和医保政策调控等方面同时跟进，利用经济杠杆作用促使患者向基层医疗卫生机构分流。厦门市调整了收费价格和医保报销比例，社区的医保报销比例为93%，到三级医院就医的医保报销比例为70%～80%；到基层医疗卫生机构就诊者，每年还能得到医保统筹资金提前给付的500元诊疗补助，可用于药品、检查检验、健康体检等费用支出。(健康报3月23日01版记者 闫 龑 通讯员 黄光华）