东南网4月21日讯（福建日报记者 林泽贵）如何制定管用高效的医保支付方式是医改的难题。长期以来，各地医保支付方式普遍较为粗放，导致出现轻症住院、小病大治、分解住院、重病推诿、基金滥用、不收治医保病人等问题。

如何用好百姓“救命钱”，实现患者、医院与医保三方共赢？

围绕这一目标，厦门市医保局2017年成立后，创新性地将“零基预算”理念植入医保支付领域，把好“出口关”，开展“总额预算下点数法（DIP）”为主的多元复合式支付方式改革。

具体来说，年初根据医保基金收入情况，量入为出，实行“总额管理”，建立起“区域总额预算”为核心的医保支付体系。同时，借鉴“工分制”思路，把医生在“门诊+住院”两大板块的工作量、机构服务量、住院病例全部转化为“点数”，医疗机构年中“挣点数”，医保部门年终根据预算总盘子及点数总量，计算点数单价，并由此折算各机构相应的全年医保费用额度。点数总量大的，相应可分配到更多的医保基金。

通过区域总额预算，既从宏观上控制了统筹区医疗费用的增长边界，确保基金收支平衡；又对单家医疗机构医疗费用不限额，尊重医疗机构管理自主权，有效改进原有总额控制分配“一刀切”的粗放式管理。

针对以往医保与医院结算主要采用“定额为主、单病种为辅”方式，未考虑疾病难易、治疗方式差异等因素，与临床实际脱节的问题，厦门将全市706家医疗机构此前近3年100多万份病例客观归类为4473种疾病病种，并预先设定各个病种相应的支付点数，大病分值高，点数就多；小病轻症则分值低、点数也少。

在此基础上，厦门市医保局创新质量管理机制，立足激励约束，建立医保支付费用质量监控标准体系。

一是制定考核指标，重点监控重复住院率、费用增长率、疾病和手术诊治编码准确率等，将结果与付费挂钩，发挥医保激励约束作用，推进医疗机构提质增效。如，按质论价，医疗机构收治的重病、难病越多，分配系数就会相应提高；实行多劳多得，通过“刷脸”获取医生实际服务时长，医师实际工作量越多，则医疗机构服务能力越强，获得的相应点数也越多，年底分配额度就越高。此外，优劳多得，对精神病、癌症晚期治疗等8个日均费用稳定且需长期住院的病种，采用床日付费方式，破解医疗机构推诿长期住院病人的难题。

二是建立专家评价机制，对诸如单次住院超20万元等费用较高的特殊病例，交由专家进行特例评价予以优先保障，有效解决大病分解或大病不治问题。

三是改革管理方式，由原先“医保部门单管”转为“医疗同行共管”，定期组织行业专家就病例案例、诊疗规范、收费项目等开展合规性、合理性审查，疑难案例由专家说了算，推动医疗机构由被管理转向自我管理、自我提升。通过多渠道、精准化的补偿奖励，推动分级诊疗落地，促使医疗机构对医保基金管理从“要我控”转向“我要控”。

这一改革取得了显著成效，全市基层医疗机构门诊费用增幅从改革前的42%锐减至3%，住院费用同比增幅下降近10%，扭转了基金连续多年收不抵支的局面，实现了医保基金总体可控、医疗机构转型提质、参保患者负担减轻的“三方共赢”局面。

换句话说，医疗服务“含金量”提高了，参保人用更适宜的价格，体验到更优质的医疗服务。

2020年11月，厦门成为国家批DIP付费试点城市；2021年12月，成功入选国家DIP付费示范城市。