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打造医保与商保衔接的三明样本
2022-10-14 11:18:38  来源:福建日报  责任编辑:王超  

“没想到自己只需要付5000元,给我们家大大减轻了负担。”日前,大田县林先生因患胸主动脉夹层动脉瘤,个人花费医疗费用18.41万元,由于参保三明普惠医联保,他获得了17.91万元的赔付款。

这是“三明医改”给三明群众带来的又一新红利。从2022年1月1日首年承保至今,三明全市“三明普惠医联保”共赔付2207件,结算总费用4864万元。其中,医保报销3366万元、普惠医联保赔付金额达923万元,人均赔付0.56万元,单笔最高赔付17.9万元,医保报销比例为69.2%,含普惠医联保后报销比例高达88.2%,报销比例提高了19%。

12日,2023年度“三明普惠医联保”发布会在三明举行。“三明普惠医联保”是专为三明人民量身打造,也是全国首款与C-DRG(全国按疾病诊断相关分组收付费规范)相衔接的定制普惠型商业健康险产品。

医疗保障是民生保障制度的重要组成部分,关系人民群众健康福祉。中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出,要强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,促进各类医疗保障互补衔接,提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

如何满足人民群众多元化医疗保障需求,进一步提升基本医保参保人员的保障水平?近年来,三明市不断深化医改,进一步探索多元化医疗保障机制。9月,经过广泛征求意见,三明市医改领导小组印发了《三明市全民健康补充医疗保险(三明普惠医联保)实施方案》,促进商业补充医疗保险与基本医保、大病保险、医疗救助等功能互补,着力减轻人民群众重特大疾病负担。

三明市人民政府副市长张元明说:“充分发挥商业保险对多层次医疗保障服务的补充作用,可有效防止‘因病返贫,因病致贫’,体现了三明医改‘以人民为中心、以健康为中心’的宗旨。”

“低门槛,高保障”让医改更惠民

我省印发的《关于规范定制型商业医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》明确提出,充分发挥定制医疗保险在提升群众医疗保障方面的作用,实现与基本医保有效衔接补充,降低参保群众就医负担。

2023年度“三明普惠医联保”由泰康在线财险、中国人保财险等十一家保险公司共同承保,对全市基本医疗保险参保人员实行全民准入,只要是三明市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员,均可自主选择购买,且不受年龄、职业限制,每年保费150元/人,可带病投保,最高保障额达331万元。

“每天保费不到5毛钱,就可以安心一整年。”主承保单位人保财险福建省分公司有关负责人介绍道,“三明普惠医联保”作为保险保障民生工程,始终坚持政府引导、全民准入、公益运行、商保承办、自负盈亏的原则,具有“低门槛、高保障”的特点。

对非特定既往症参保人在三明区域内住院治疗,自付部分起付门槛为5000元,赔偿比例达100%,基本解决了三明居民在市内住院的个人医疗负担。

“与2022年相比,已办理三明居住证的新市民、台胞等参保人员也可投保。”主承保单位泰康在线健康险事业部负责人说,今年还扩大了指定罕见病特药,药品种类从去年的56种增加到97种,基本覆盖三明地区多发恶性肿瘤罕见病特药,有效缓解广大群众高额医药费用负担。

“数字化运营,全市推广”实惠送上门

如何把惠民利民的好事办实、实事办好?“我们搭建了三明普惠医联保数字中台,全流程数字化支撑投保理赔运营工作。”南方科宇集团科宇好康保商保负责人说,我们专门引进10亿级流量的腾讯微保,通过全市推广,力争让三明群众“听得到、看得到、买得到”,真正把实惠送上门。

“三明普惠医联保”运用了大数据分析技术,根据三明医保待遇的实际情况针对性地设计保险产品的保障内容,在全国240多个开展惠民险的地市中,属于第一个能做到免赔额5000元的城市,开创性地做到了医保与商保待遇衔接的全国范本。

“购买三明普惠医联保后,理赔服务也非常方便。”该负责人说,南方科宇集团通过技术改进,已做到统一投保入口、统一理赔入口、统一服务入口,尽可能让技术系统多跑腿、多干活,让老百姓在理赔阶段少跑腿、不跑腿,落到实处解决好买后理赔问题,降低理赔纠纷,提升民众的保险服务体验。

人民至上,深化医改。作为新医改的样本,三明模式已向全国推广。如今,三明已迈入“以健康为中心”阶段,三明普惠医联保有效衔接医保与商保,着力减轻人民群众重特大疾病负担,满足人民群众多样化保障需求,是值得借鉴的有益探索。

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