中新网三明7月15日电 (黄宝琴 徐倩倩)“高压小于150毫米汞柱，控制得比较稳定，继续少油少盐、适当锻炼。”近日，福建省三明市中西医结合医院中村分院巡诊团队来到中村乡顶太村村民罗大娘家帮其体检，并将检测数据上传至慢病一体化健康管理信息平台。

今年76岁的罗大娘已经中风7年了，5年前因胸椎压缩性骨折导致行动不便。每个月，中村分院慢病管理团队都要到罗大娘家为她做健康体检与用药指导。“分院的医生对我的健康状况非常上心，每次上门都提醒我要按时吃药复查。现在，我的病情得到了很好的控制。”罗大娘这样说。

医改是三明的一面旗帜，眼下正从“治病为中心”向“健康为中心”推进，而随着经济社会发展，日益凸显的慢性病问题，恰是这场转变中需要重点攻克的关键领域。

三明市在巩固深化医疗体制改革实践的基础上，以组建总医院为载体，全面建设紧密型医共体，推动优质医疗资源下沉基层。各总医院聚焦2型糖尿病、高血压、严重精神障碍等慢性病，建立“基层医疗卫生机构—总医院(医共体)”一体化规范化管理模式，在慢病一体化健康管理信息平台的支撑下，对慢性病患者实行“分类、分级、分片、分标”管理和积分制管理，慢性病综合管理效能持续提升。

2024年，三明全市高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、肺结核患者规范管理率分别为88.04%、87.54%、97.97%、99.10%。

三明市持续推进各总医院(医共体)疾病管理中心和健康管理中心建设，加强院前、院中、院后健康管理，形成以“两师两中心”为主要内容的全民健康管理体系。挂牌成立“三明市新时代健康研究院”，与上海瑞金医院合作共建肿瘤、代谢等“六病共管”体系。

截至目前，全市12家健康管理中心和12家疾病管理中心均通过初级评审并挂牌运营，培训健康管理医师和疾病管理师1420名，标准化代谢性疾病管理中心建档管理7000余人。

三明市还实施多发病和高死亡病危险因素早干预、早管理，推进卒中等疾病的早期干预，优化为高血压、糖尿病等患者免费提供基本药物的政策，建立与健康保险相结合的疾病全程管理机制。支持尤溪、沙县开展乙型病毒性肝炎规范防治项目试点，降低病毒性肝炎相关肝硬化和肝癌的发病率和死亡率。做好妇女“两癌”防控，免费提供宫颈癌、乳腺癌筛查服务，实施HPV疫苗免费接种项目试点。

为进一步探索低成本、高效率、广覆盖的全生命周期慢病管理体系，三明市还依托三明医改基础，联合上海交通大学医学院附属瑞金医院、中山大学附属第一医院等优质资源，针对癌症、心脑血管疾病、呼吸系统疾病和代谢性疾病四大慢病，共同打造健康效益驱动数智化全生命周期慢病共管体系，并通过疗效追踪量化健康产出，为医保支付改革提供循证依据。

“我们将继续强化慢性病监测体系，加强健康教育宣传，推动医疗资源进一步下沉，多措并举降低慢性病的发病率和死亡率，不断提升居民的健康水平和生活质量。”三明市卫健委相关负责人说。