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政和县家庭医生制度的探索实践
2023-05-31 09:39:22 吴旭涛 通讯员 阮倩敏 曾大龙 来源:东南网  责任编辑:王超  

家庭医生制度在山区如何实施?如何破解基层百姓缺医疗服务、基层医疗机构缺病人的矛盾?如何建立和完善全民健康“一网统管”服务体系?请看——

政和县家庭医生制度的探索实践

杨源乡卫生院家庭医生到坂头村巡诊。徐庭盛 摄

杨源乡家庭医生、坂头村村医陈李坚为村民测量血压。阮倩敏 摄

县级医院专科医生、基层执业医生等到石屯集镇广场开展家庭医生签约服务履约、健康义诊。叶淑婷 摄

星溪乡卫生院院长张李生(左)打开慢病大数据中心查看政和县慢病管理系统App当日显示的实时数据。阮倩敏 摄

东南网5月31日讯(福建日报记者 吴旭涛 通讯员 阮倩敏 曾大龙)夜晚,穿上白大褂,背上医疗用品,骑着摩托车,沿着崎岖山路赶往村民家中……

这是政和县偏远的杨源乡家庭签约医生、乡卫生院院长、“90后”黄仁枝的日常。

“白天村民要务农,所以我们经常晚上上门看诊。山村开车不方便,我专门买了辆摩托车。时间久了,现在也不怕夜路了。”她说,家庭签约医生上门,可以让村民特别是老人们“平时有人关心、就医不用操心、诊疗省钱又省心”,自己辛苦点也值得。

政和县外出人口8万余人,农村留守老人多,全县有124个建制村,70多个偏远自然村,出行难、看病难、基层卫生院运营难等问题长期存在。

当前,根据乡村形态变化、人口迁徙流动情况,基层医疗机构功能定位须从过去以治病为主转化为以预防为主,因地制宜合理配置乡村医疗卫生资源,提高家庭医生健康管理能力迫在眉睫。

家庭医生制度,被世界卫生组织誉为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式。从2021年开始,政和县统筹优质医疗资源、网格化管理资源注入家庭医生签约网格化服务,按照南平市全民健康网格化服务体系建设工作部署,开发并建成省内第一个县域智能化慢病健康管理救治中心,构建全民健康“一网统管”服务体系,基层防病治病和健康管理能力显著提升。

目前,政和全县常住人口家庭医生签约率74.87%、重点人群签约率93.42%,位居南平全市第一、全省前列。

医生上门来

从星溪乡卫生院出发,驱车沿着蜿蜒的山路前行,到达星溪乡长际村后,途经颠簸的石子路,历时近一个半小时到达目的地——长际村上山岗自然村。

这样的路途,星溪乡卫生院家庭签约医生吴锡如每月都要走上一两回。

长际村是星溪乡最偏远的建制村,山岗自然村距离城区约70公里,常住人口仅36人,有11位是老人,这36人全部签约了家庭医生。

“下午4点半出发,先去长际村,再去九蓬村,要晚上10点左右才能到家。”吴锡如说。

带着干粮,背上药箱,披着月色,行走在山路上……从2022年开始,他和团队一起定期入户走访,至今已为7921人次送去健康服务。

“成为家庭签约医生以后,要做的事情越来越多。每隔半个月就会入村一次,一般都是晚上去,白天大部分村民都出去干活。”吴锡如坦言,家庭医生除了定期入户走访,及时回答患者的疑问,还要进村开展健康讲座,为村民普及健康知识,“随着家庭医生签约的覆盖面越来越广,翻越山路走访偏远乡村是常事”。

每个村村情不同,需要不同的服务方式。比如,在镇前镇西溪村,65岁以上合并有高血压、糖尿病的老年人是巡诊的重点人群。镇前镇卫生院家庭医生服务团队出发巡诊前,药箱里会装上15盒降压药和20盒降血糖药。到村里,家庭医生对43名老人进行诊疗,逐一发放药物,详细指导用药……

像吴锡如一样,在政和县,活跃在乡村、街道的家庭签约医生已有375名。

家庭医生既是健康“守门人”,也是就诊“引路人”。近年来,政和县统筹优质医疗资源、网格化管理资源注入家庭医生签约网格化服务,建立“分级统筹、双线并进、网格兜底”的县、乡、村网格三级全民健康管理机制,打造了“县级医院专科专家+基层注册执业医生+乡村医生+护士+若干名健康网格员”的“4+N”健康服务团队,服务覆盖全县10个乡(镇、街道)、10个基层卫生院共76支家庭医生服务团队、375名医务人员,融入全县140个网格。

群众有“医”靠

“今日门诊27人,转入患者人数14人,今日血糖监测人数9人,血压监测人数44人……”

5月17日上午10点44分,星溪乡卫生院,院长张李生在查看政和县慢病管理系统App当日显示的实时数据。

原来,家庭医生服务用上了数字化手段。张李生介绍,家庭医生为村民测量的血压、血糖数据会实时传输到政和县慢病管理系统App,在App客户端不仅能查看当日慢性病分层分级整体情况,了解高血压高危人数、中危人数及低危人数,还能收到患者异常提醒。

在患者端手机App上,签约对象可以上传自我监测数据,实时监测自己的测量结果,做自己的健康管理专家。县级专科医生、乡(镇)村全科医生通过家庭医生端手机App服务,实现线上和线下服务深度融合,为签约对象制定个性化家庭医生签约服务方案和服务项目。

“这次测量的血压有些高,最近按时服药了吗?日常饮食要尽量做到少油、少盐、少糖,并增加适度的身体锻炼。”近日,到星溪乡东峰村随访的星溪乡卫生院家庭医生服务团队,为村民蔡有贵测量血压并叮嘱他及时用药。

“他们就像我的朋友一样,定期上门为我检查,还帮我建立个人电子健康档案,每次检查结果,手机App上就能查看。”蔡有贵说,自己身体不舒服的时候,就会通过手机App向家庭医生咨询问诊,“自从有了家庭医生,看病省钱了,配药省心了,就医方便了”。

服务好了,群众笑了,政府则想得更远:如何优化机制,让优质的医疗服务更加系统连续?

2021年5月,政和县卫健局以完善家庭医生服务为调研课题,分析查摆家庭医生实施以来的薄弱点和盲区,提出家庭医生服务团队要做上门服务的“轻骑兵”、健康管理的“排头兵”、多劳多得的“示范标兵”,制定了家庭医生服务工作方案和绩效分配方案,迅速打开工作局面。

同时,县里还统筹医保、民政、残联、总工会等县直部门单位的有关资源、资金导入全民健康“一网统管”中,形成齐抓共管的良好氛围。

为避免医疗资源浪费和村民盲目就诊增加个人开支,政和县总医院将现代医院管理制度延伸拓展到基层卫生院中,帮助基层卫生院制定干部职工守则、院长考核机制以及干部职工绩效考核方案,还采取集中采购设备、每月进行运营分析等方式,降低医疗成本。

此外,政和县总医院还组织县级专科医生下乡服务,针对基层卫生院职工开展培训活动,提升基层医疗机构服务能力,推进分级诊疗工作。签约家庭医生后,村民对由县级专科医生、乡(镇)村全科医生等组成的家庭医生团队认可度越来越高,逐渐形成分级诊疗有序就医的格局。

家庭医生上门看诊次数多了,与村民感情越发好了。

在杨源乡卫生院,签约家庭医生人数7786人,老人签约1540人,其中不少是空巢老人,还有行动不便的重疾老人。他们在外工作的家人逐渐频繁联系家庭医生,详细了解自家老人的身体状况。

“老人家上午干活后回来很累,现在连话都说不出来了,黄医生快去看看吧……”3月20日上午9点,黄仁枝接到大溪村吴奶奶的儿子来电。马上,她赶往大溪村入户看诊。

“中午去了一趟,初步断定是脑出血或脑梗,卫生院的相关设备不齐全,当时建议老人转诊到县医院。后来,考虑到老人身体状况不太好,行动不方便,还是决定晚上再去一趟,把能做的治疗先做好。”她回忆道。

当晚下着小雨,山路泥泞,黄仁枝再次驱车前往大溪村,没想到一到村口,车轮就陷到沟里。她只好丢下车,走到吴奶奶家中。等她诊疗结束,回头来找车,发现村民们早已把车抬了出来。“很感动,觉得大家就像一家人一样,不是亲人胜似亲人。”黄仁枝说。

卫生院也“活”了

5月22日上午5点,电话铃响,杨源乡家庭医生、村医陈李坚从睡梦中醒来。电话那头,西岩村80多岁老人陈招弟的儿子声音焦急,说老人突然下不了床,希望陈医生到家里看看。

入户查看老人情况后,陈李坚做了初步诊断和处理,经过两天的诊疗,老人病情明显好转。

从杨源乡坂头村到西岩村的村路,陈李坚非常熟悉。多年来,他时常到西岩村巡诊,从他居住的坂头村到西岩村有26公里山路,路上就得花费40分钟。

作为老村医,他对这几年乡镇卫生院、村医职业的变化很有感触。

“记得十多年前,我们当村医,收入不稳定,家里还要靠种茶和种锥栗才能维持生计。现在,收入增加了、稳定了,我安心继续坚持做好村医。”陈李坚说,随着签约家庭医生的村民越来越多,村民就诊率明显上升,他的诊疗收入和杨源乡卫生院的诊疗收入明显增加。

当然,收入增加,并不是看病贵了,而是服务现代化了、医疗成本低了;百姓留在基层看病多了,卫生院不闲置了,这也减轻了大医院的压力。

“自从严格规范开展家庭医生签约服务,来找我的病人明显增加。”说起开展家庭医生服务后的变化,黄仁枝非常感慨。过去,给65岁以上老人体检,由于没有及时反馈,老人们察觉不到体检的重要性。但自2022年开始,家庭医生服务团队做到当天体检、次日送达体检报告,并当面提出健康评估建议,老人们的服务体验感明显好转,尤其是在了解了自己的身体状况后,联系家庭医生咨询、就医频率慢慢增加了。

2021年,杨源乡卫生院还在亏损,推行家庭签约医生制度后,2022年终止亏损,还有了结余。今年1月至3月,卫生院门诊人次同比又增加700余人次。

过去,政和县10个基层卫生院冷清、设施相对落后、运营困难的局面普遍存在,医生收入低。自家庭医生签约以来,政和县为76支家庭医生服务团队和88个村卫生所配备智能化血压仪、血糖仪,为部分基层卫生院添置彩超、化验等医疗设备,投资770余万元建立起慢病健康管理救治中心并投入使用,该中心集日常随访、筛查、诊断、管理、转诊等数字化功能于一体。同时,政和县总医院推动优质医疗资源下沉基层,群众到乡镇卫生院的就诊率迅速上升。

据统计,2022年,政和县10个基层卫生院门诊人次达44.98万,同比增长31.60%,增加10.8万人次。10个乡镇卫生院、社区卫生服务中心节余210万元,扭转了长期亏损的窘况。

此时,把优秀的医生留在基层,就更有了底气。

政和县发挥绩效激励作用,对家庭医生服务团队进行严格绩效考核,多劳多得、优绩优酬,原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生服务团队的薪酬分配,充分调动家庭医生的主动性和积极性。

医生忙了,但也多了一份额外的收入:2022年,政和县10个乡镇卫生院、社区卫生服务中心医务人员人均薪酬收入增加2万元。

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